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Por medio de la presente hacemos constar que autorizamos al Dr._____________________ ___________________________ y a su grupo de colaboradores del Instituto de Fertilidad de Mexicali, a que me practiquen el procedimiento de _________________________________ para el cual será necesaria la estimulación ovárica mediante medicamentos específicos para ello, así como la obtención de óvulos mediante el procedimiento de aspiración transvaginal guiada por ultrasonido, mismo que se realizará bajo anestesia general endovenosa o bloqueo epidural, según lo recomiende el anestesiólogo. Los embriones que resultasen de la unión de nuestros óvulos y espermatozoides, serán transferidos en el momento que sea más conveniente.
Entendemos que el proceso fisiológico en el aparato reproductor masculino es dinámico, por lo que en el caso de que la muestra de semen solicitada no tenga las características adecuadas para Fertilización In Vitro y/o se obtengan 5 o menos óvulos, se reocmendará realizar una Inyección Intracitoplasmática de Esperma (I.C.S.I). En caso de que para el día 10 del ciclo estimulado se tengan 3 o menos folículos se recomendará cancelar ese ciclo.
Aceptamos que se nos ha explicado y hemos entendido el procedimiento que se va a realizar así como sus alcances, complicaciones y limitaciones. Hemos sido informados de que la probabilidad de éxito cuando se realizan estas técnicas depende de la edad y de la respuesta ovárica, pudiendo variar del 10 al 50% y estamos conscientes de ello. Aceptamos que dichas explicaciones son enunciativas, mas no limitativas y que por tanto expresamente aceptamos cualquier riesgo inherente al procedimiento (complicaciones, riesgos, fracasos, etc.) y renunciamos a cualquier acción legal relacionada con los resultados, efectos y consecuencias inmediatas o futuras de la realización de este procedimiento, liberando a los doctores, al instituto y sus colaboradores de cualquier responsabilidad.
Mexicali, B.C. a _______ de __________________ de 200___.
Sra. ______________________________ Sr. ______________________________
Testigo ___________________________ Testigo ___________________________
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